横山先生への【講演・研修のお申込み】

横山利弘先生へ講演・研修をご希望の方は、以下のフォームに情報を入力して、
お申込みください。

１．各フォームに情報を入力して下さい。
２．個人情報の取り扱いにチェックを入れ、「送信する」ボタンをクリックして下さい。
３．自動受付メールが届いて受付完了となります。

・メールアドレスは必ず有効なアドレスを入力してください。。
・講演をお受けできるかどうかは改めてご連絡いたします。しばらくお待ちください。
・自動メールとは、メールアドレスが間違ってないかどうかを確認するため、
　機械的に送信するメールのことです。

 

■ 団体名※（全角文字）

 

■ ご担当者様※（全角文字）

 

■ フリガナ※（全角カナ）

 

■ 住所※（全角文字）

 

■ 電話番号※

 

■ メールアドレス※

 

■ メールアドレス※確認のため、再度入力してください

 

■ 対象※（全角文字）

 

■ 受講者数※（全角文字）

 

■ 講演会場※（全角文字）

 

■ 最寄駅※（全角文字）

 

■ 最寄駅から会場までの所要時間※（全角文字）

 

■ ご希望日※（全角文字）
　候補日を数日お知らせください。
　また、未定の場合も、おおよそのご希望をお知らせください。

 

■ ご希望時間※（全角文字）
～

 

■ 希望される講演・研修内容※（全角文字）

 

■ 講演料※（全角文字）
　講師料は、参加人数、内容等を勘案したうえでご提示ください。
　遠隔地の際は、移動に伴う時間もご配慮ください。
　交通費及び宿泊費は講師料とは別でお願いしております。

 

■お申込みいただくきっかけ、もしくはご紹介者様等がおいででしたらお教えください。

 

入力された個人情報は講演・研修のご依頼の連絡のみに使用します。
※個人情報の取り扱いに同意する