横山先生への【講演・研修のお申込み】

横山利弘先生へ講演・研修をご希望の方は、以下のフォームに情報を入力して、
お申込みください。

1.各フォームに情報を入力して下さい。
2.個人情報の取り扱いにチェックを入れ、「送信する」ボタンをクリックして下さい。
3.自動受付メールが届いて受付完了となります。

・メールアドレスは必ず有効なアドレスを入力してください。。
・講演をお受けできるかどうかは改めてご連絡いたします。しばらくお待ちください。
・自動メールとは、メールアドレスが間違ってないかどうかを確認するため、
 機械的に送信するメールのことです。

 

■ 団体名(全角文字)

 

■ ご担当者様(全角文字)

 

■ フリガナ(全角カナ)

 

■ 住所(全角文字)

 

■ 電話番号

 

■ メールアドレス

 

■ メールアドレス※確認のため、再度入力してください

 

■ 対象(全角文字)

 

■ 受講者数(全角文字)

 

■ 講演会場(全角文字)

 

■ 最寄駅(全角文字)

 

■ 最寄駅から会場までの所要時間(全角文字)

 

■ ご希望日(全角文字)
 候補日を数日お知らせください。
 また、未定の場合も、おおよそのご希望をお知らせください。

 

■ ご希望時間(全角文字)

 

■ 希望される講演・研修内容(全角文字)

 

■ 講演料(全角文字)
 講師料は、参加人数、内容等を勘案したうえでご提示ください。
 遠隔地の際は、移動に伴う時間もご配慮ください。
 交通費及び宿泊費は講師料とは別でお願いしております。

 

■お申込みいただくきっかけ、もしくはご紹介者様等がおいででしたらお教えください。

 

入力された個人情報は講演・研修のご依頼の連絡のみに使用します。
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