横山先生への【講演・研修のお申込み】 横山利弘先生へ講演・研修をご希望の方は、以下のフォームに情報を入力して、お申込みください。 1.各フォームに情報を入力して下さい。 2.個人情報の取り扱いにチェックを入れ、「送信する」ボタンをクリックして下さい。 3.自動受付メールが届いて受付完了となります。 ・メールアドレスは必ず有効なアドレスを入力してください。。 ・講演をお受けできるかどうかは改めてご連絡いたします。しばらくお待ちください。 ・自動メールとは、メールアドレスが間違ってないかどうかを確認するため、 機械的に送信するメールのことです。 ■ 団体名※(全角文字) ■ ご担当者様※(全角文字) ■ フリガナ※(全角カナ) ■ 住所※(全角文字) ■ 電話番号※ ■ メールアドレス※ ■ メールアドレス※確認のため、再度入力してください ■ 対象※(全角文字) ■ 受講者数※(全角文字) ■ 講演会場※(全角文字) ■ 最寄駅※(全角文字) ■ 最寄駅から会場までの所要時間※(全角文字) ■ ご希望日※(全角文字) 候補日を数日お知らせください。 また、未定の場合も、おおよそのご希望をお知らせください。 ■ ご希望時間※(全角文字) ~ ■ 希望される講演・研修内容※(全角文字) ■ 講演料※(全角文字) 講師料は、参加人数、内容等を勘案したうえでご提示ください。 遠隔地の際は、移動に伴う時間もご配慮ください。 交通費及び宿泊費は講師料とは別でお願いしております。 ■お申込みいただくきっかけ、もしくはご紹介者様等がおいででしたらお教えください。 入力された個人情報は講演・研修のご依頼の連絡のみに使用します。 ※個人情報の取り扱いに同意する